PAMI, bajo la lupa: destapan un esquema nacional de fraude en prestaciones oftalmológicas

Una auditoría interna del PAMI reveló un esquema sistemático de irregularidades en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se replica en distintas provincias del país, con maniobras que incluyen sobrefacturación, prestaciones fantasma, circuitos cerrados entre profesionales y cobros indebidos a afiliados.

La investigación, difundida por el sitio Infobae, se basó en el cruce de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales. El relevamiento concluyó que no se trata de casos aislados, sino de patrones reiterados entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos en distritos como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y ciudades como Concordia.

Entre las principales maniobras detectadas figura la sobrefacturación de anteojos: se recetaban lentes de baja graduación -de menor costo- pero se facturaban módulos de alta graduación, hasta cinco veces más caros. Mientras el afiliado recibía un producto económico, el organismo abonaba montos significativamente superiores: de $4.941 a $27.204 por prestación.

El informe también identificó prestaciones fantasma, con consultas sin historia clínica o estudios inexistentes. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo médico. A esto se suman irregularidades en la facturación, como registrar primeras consultas como seguimientos -de mayor valor- y manipular códigos para inflar montos.

Otro punto crítico es la existencia de circuitos cerrados con conflicto de interés. Médicos derivaban sistemáticamente a determinadas ópticas, en algunos casos con vínculos familiares directos. Además, se detectaron cobros indebidos a afiliados mediante la oferta de lentes “premium” fuera de cobertura, mientras el producto básico se facturaba al PAMI, generando una doble percepción de ingresos. Hubo casos con pagos de hasta 1.500 dólares más $353.500 por prestaciones que debían ser gratuitas.

Las auditorías detallan situaciones concretas en distintas jurisdicciones. En Santiago del Estero, una óptica y una sociedad comercial acumularon 606 casos de sobrefacturación, con un perjuicio estimado en $10,4 millones. En Mar del Plata, un centro oftalmológico registró 58 prestaciones sin historia clínica junto con cobros indebidos. En Entre Ríos, un profesional concentró 613 casos de sobrefacturación, 151 consultas sin respaldo clínico y recetas incompletas. En Concordia, se detectaron 830 casos concentrados en un solo médico.

El esquema se enmarca en una investigación más amplia iniciada en 2023 sobre el sistema OME. Según publicó Infobae, las pesquisas previas ya habían expuesto maniobras como simulación de consultas, falsificación documental, uso indebido de datos personales y facturación de prácticas inexistentes.

Actualmente, hay al menos seis causas judiciales en curso en la Justicia Federal, impulsadas por el Instituto y la UFI-PAMI. Uno de los expedientes más avanzados tramita en Rafaela, donde el fiscal Jorge Gustavo Onel pidió elevar a juicio una causa contra un médico y una farmacéutica por defraudación a la administración pública. La investigación determinó la emisión de 636 recetas apócrifas a nombre de 78 jubilados.

Los controles también detectaron volúmenes de atención incompatibles con la práctica médica: desde 283 prácticas en cinco horas en gastroenterología hasta 689 órdenes en un día en cardiología, lo que implicaría jornadas imposibles.

El proceso de auditoría se inscribe en una política de saneamiento impulsada por la conducción del organismo, encabezada por Esteban Leguízamo. Según fuentes oficiales, al asumir se detectaron graves problemas estructurales, incluyendo venta de recetas falsas y un ciberataque que comprometió datos de más de cinco millones de afiliados.

Desde entonces, el PAMI reforzó los controles mediante monitoreo permanente, trazabilidad digital, validación de identidad y sanciones automáticas ante irregularidades. “Esta gestión no encubre, investiga y denuncia”, señalaron desde el organismo.