Por Lucía Lozano
30 Octubre 2024
El Gobierno habilitó esta semana a las prepagas y a las obras sociales a limitar la entrega de recetas y órdenes de estudios a los afiliados de planes médicos cerrados.
Según se dispuso, solo profesionales en cartilla pueden prescribir medicamentos y tratamientos para que los pacientes puedan solicitar la cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos.
La resolución sembró algunas dudas; entre ellas, uno de los puntos más importantes es saber con certeza si el afiliado cuenta con un plan abierto o cerrado. De esto depende si podrá contar el reintegro de fármacos o estudios indicados por profesionales fuera de su cartilla. Los planes abiertos, que permiten consultar a cualquier especialista y solicitar reintegros, seguirán sin cambios, aclararon.
Límites a prepagas: ¿Qué se modifica ahora en la cobertura a afiliados con planes cerrados?
- En los hechos, la medida significa que todos los afiliados de planes cerrados van a tener que atenderse exclusivamente con prestadores incluidos en cartilla, o bien elevar su prestación a los planes abiertos. Esta opción, que suele ser la oferta más costosa, permite a los beneficiarios tener la alternativa de elegir la cobertura asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos.
Límites a prepagas: ¿Cómo puedo saber si me afecta esta medida?
- Dado que cada prepaga nombra de diferente forma a los diversos planes de salud que ofrece, será necesario consultar con la prestadora sobre el alcance de cada cobertura y así saber si pertenece a uno abierto o cerrado y si podrá acceder, según el caso, a médicos por fuera de la cartilla.
Límites a prepagas: ¿Cuál es la diferencia entre plan abierto y plan cerrado?
- El abogado Juan Manuel Posse, especialista en derecho y discapacidad y en coberturas de obras sociales, señaló que puede interpretarse de dos maneras. Un plan abierto recibe todos los especialistas, mientras que plan cerrado trabaja con una cartilla se prestadores. A su vez, plan abierto puede significar coberturas amplias y plan cerrado cobertura solo de algunas prestaciones.
Límites a prepagas: Si tengo un plan cerrado, ¿qué puedo exigirle a mi prepaga?
- Según precisó el Gobierno, los planes de salud ofrecidos por agentes del seguro de la salud deberán acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan; y especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.
Límites a prepagas: ¿Cuál es el motivo que dio el gobierno para realizar estos cambios?
- La voz oficial indica que la finalidad de esta medida busca “limitar recetas en medicamentos de alto costo y evitar que las obras sociales y prepagas tengan que cubrir medicaciones que en ocasiones no tienen suficiente aval científico/clínico”. La restricción aspira a “garantizar la sostenibilidad del sistema” frente a un elevado número de recetas que presentan irregularidades”, dijeron.
Según señalaron que hay un elevado número de recetas que provienen de profesionales que no son especialistas en las patologías tratadas, no consideran la historia clínica del paciente y omiten detallar un diagnóstico presuntivo adecuado.
Límites a prepagas: ¿Qué otras medidas dispuso el Gobierno para la medicina prepaga?
- Se estableció por decreto que las empresas de medicina prepaga podrán rechazar a los potenciales clientes que sean beneficiarios del régimen del monotributo y a los pequeños contribuyentes.
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